Начиная работу с новым пациентом, я провожу 3-5 ознакомительных и диагностических встреч, чтобы понять - сможем ли мы вместе - я и он - отправиться в путешествие по исследованию пациентом себя, и вступить на путь к желаемым изменениям.
      Иногда, по каким-то причинам, видя противопоказания к нашей работе, я перенаправляю пациента к коллегам. В благоприятном случае, принимая решение о начале терапии, я ОЧЕНЬ ХОЧУ помочь пациенту в достижении поставленных терапевтических и жизненных задач, и НАДЕЮСЬ это сделать. Мне важно довести до сведения пациента, что психотерапевты НИКОГДА НЕ МОГУТ ГАРАНТИРОВАТЬ РЕЗУЛЬТАТ РАБОТЫ, т.к. это зависит не только от опыта специалиста, а от многих факторов, в том числе, и от готовности пациента сотрудничать.

      Нередко я вижу рекламу психотерапевтов (пусть, не аналитического направления), в которой гарантируется 100% результат, а в случае его отсутствия – даже обещание вернуть деньги! Я думаю, что вне зависимости от психотерапевтического направления, терапевт лукавит – гарантии здесь неуместны.

      Есть категория пациентов, которые сознательно желают результатов, но на бессознательном уровне им важно, чтобы их не было, чтобы терапевт (как это странно не звучит) не помог им. Одним из таких примеров может являться негативная терапевтическая реакция, которая может помешать продвижению пациента и достижению результатов.

     Негативная терапевтическая реакция у мазохистических пациентов и пациентов с бессознательным чувством вины.
Одной их причин негативной терапевтической реакции – как невозможности принять хорошие изменения в терапии - может быть бессознательное чувство вины и потребность в самонаказании. В этом случае – болезнь, страдание – это способ самонаказания, функция уменьшения вины. Симптомы отражают потребность в наказании и страдании, и тем самым, попытку успокоить излишне строгую совесть. А облегчение и выздоровление – это угроза вновь испытать невыносимое чувство вины.  Успех в лечении представляется уходом от состояния страдания, которое требует голос совести. Такой пациент будет ценой ухудшения своего состояния  протестовать против улучшения.
    Бессознательное чувство вины может усиливаться тенденцией к мазохизму. Кроме этого, для мазохистической личности - самоуничтожение, отвержение помощи, радость в собственном поражении – это единственная попытка отомстить внутренним объектам, которые в свое время сломали, подавили волю. Тогда для них аутособатаж становится скрытым актом агрессии.

    Нарциссические пациенты, порой страдающие от мучительного переживания собственной ничтожности, нередко могут болезненно воспринимать успешность психотерапевта. Пусть даже эта успешность выражается в оказанной пациенту помощи! Пациент может усматривать в этом успехе превосходство терапевта, и тогда еще болезненнее переживать кажущуюся ему собственную несостоятельность. От этой боли у пациента может возникнуть зависть к профессиональному мастерству терапевта. И тогда у него возникает желаниепреуменьшить заслугу психотерапевта, нанести ему моральный ущерб - доказав, что у него ничего не получается, он ничего не умеет – пусть даже ценой ухудшения собственного состояния.  Таким пациентам нередко важно воспринимать терапевта, как фигуру, терпящую неудачу, и разрушать успешность терапевта. Но терапевту важно за этими внешне агрессивными и завистливыми побуждениями видеть страдание и боль пациента!

    У мазохистических пациентов негативная терапевтическая реакция возникает – как невозможность принять хорошие изменения в терапии, как бессознательное чувство вины и потребность в самонаказании, которое может усиливаться тенденцией к мазохизму. В этом случае его болезнь, его страдание – это способ самонаказания, функция уменьшения собственной вины. Симптомы болезни отражают потребность в наказании и страдании, и тем самым, попытку успокоить излишне строгую совесть. А облегчение и выздоровление – это угроза вновь испытать невыносимое чувство вины. Успех в лечении представляется уходом от состояния страдания, которое требует голос совести. Такой пациент будет ценой ухудшения своего состояния протестовать против улучшения.

    Приведенные примеры показывают, что в случаях – когда пациент активно противоборствует изменениям в улучшении собственного состояния здоровья – гарантии терапевта – как минимум, легкомысленны. Если пациент имеет бессознательные намерения доказать, что терапия ему не помогает, он докажет!  Хотя мой практический опыт доказывает, что и в данной ситуации продуктивная работа возможна, но она достаточно длительная и непростая. Исключением является тот случай, когда пациент прерывает терапию - чтобы уже точно доказать, что терапевт потерпел поражение. (это крайний случай негативной терапевтической реакции). 

    Неуместность ГАРАНТИЙ при некорректно собранном запросе.
    Особенно неуместны гарантии (или, скажем мягче – вселение надежды), когда некорректно собран запрос, и жизненные цели не отделены от терапевтических целей.
Запрос, звучащий в терминах внешней реальности – это жизненные цели.
Запрос, сформулированный в терминах внутренней реальности – это терапевтические цели.
    При определении запроса важно помочь пациенту переформулировать запрос из терминов внешней реальности в термины внутренней реальности. Попробуем отделить одно от другого. Например, есть жалоба, что женщине не удаётся создать удовлетворяющие её отношения, семью. При этом запрос в терминах внешней реальности может звучать так: «Хочу замуж»; «Хочу создать отношения». Но терапевт не может нести ответственность за жизненные цели (и уж тем более давать гарантии) – он же не сваха, которая поможет пациентке найти мужа – поэтому это ответственность пациентки – к примеру, зарегистрироваться на сайте знакомств, знакомиться, общаться. Поэтому терапевт должен помочь пациенту переформулировать запрос в терминах внутренней реальности, чтобы были озвучены терапевтические цели. Предположим, «Хочу понять, почему меня пугают близкие отношения», «Что я делаю не так, почему не удерживаюсь в отношениях? ». В осмыслении этих вопросов как раз-таки и поможет терапия!

   Терапевт не может обнадёживать пациента, что его жизненные цели обязательно реализуются - на то у пациента могут быть реальные ограничения например, возраст или инвалидность. Но в большинстве случаев работа над терапевтическими задачами приводит к реализации и жизненных целей (исключения были описаны выше - например негативная терапевтическая реакция). Отсутствие изменений в жизненных целях не является показателем не успешности терапии. Во-первых, как я упомянула выше - это ответственность пациента. Во-вторых, часто жизненные цели разрешаются и после завершения терапии.

   ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ПАЦИЕНТ НАСТАИВАЕТ НА ГАРАНТИЯХ?
Если пациент настойчиво просит гарантий, я бы привела в пример слова известного питерского аналитика М. Решетникова, адресованные пациенту: «А вы готовы дать мне свои гарантии? Что будете регулярно приходить и не пропускать сессии? Приходить, не опаздывая, и уходить вовремя? Самому говорить на сессиях, не заставляя меня заполнять пространство? Не будете скрывать свои мысли и сдерживать свои чувства? Будете готовы принимать свою ответственность за возникновение ваших проблем? Брать на себя ответственность за способ их разрешения? Работать над своим сопротивлением, преодолевая его?». Скорее всего, после этого вопрос о гарантиях снимается.
   Исходя из этого можно резюмировать – успех терапии зависит не от  всемогущества психотерапевта, который пообещает «любой каприз за ваши деньги», а  в значительной мере от способности пациента к сотрудничеству!